L’emicrania è un disturbo neurologico invalidante, si presenta con un dolore acuto o pulsante che solitamente inizia nella parte anteriore o su un lato della testa. Tra i sintomi troviamo: dolore pulsante, nausea, vomito, sensibilità alla luce e ai suoni. È tipicamente connesso a una grande varietà di disturbi psichiatrici e, quindi, può essere un segnale di sofferenza psicologica. Nella pratica clinica è importante definire la natura del legame tra emicrania e psicopatologia per comprendere la risposta al trattamento e aumentarne l’efficacia.
L’associazione tra emicrania e disturbi psichiatrici è dovuta a diversi fattori, genetici e/o ambientali, che possono interagire a vari livelli. Tutti questi aspetti devono essere attentamente considerati nella diagnosi e nel trattamento terapeutico.
DISTURBI PSICHIATRICI CORRELATI ALL’EMICRANIA
Depressione maggiore
La depressione maggiore è un disturbo dell’umore caratterizzato da perdita di piacere ed interesse nelle attività che solitamente risultano piacevoli, da bassa autostima, perdita di energia, episodi di umore depresso. È una malattia invalidante sia dal punto di vista affettivo che cognitivo ed influisce sulla vita quotidiana della persona in modo disadattivo, con conseguenze sul sonno, sulle abitudini alimentari, sul lavoro e sulle relazioni familiari e sociali. È circa due volte più frequente nei pazienti con emicrania rispetto alla popolazione generale ed è correlata alla frequenza e gravità del mal di testa. Il rischio di tentativo di suicidio è alto soprattutto nei pazienti con emicrania in comorbidità con sintomi depressivi e ansia.
Nel legame tra emicrania e depressione maggiore giocano un ruolo chiave diversi fattori, tra cui i sistemi serotoninergico e dopaminergico, l’asse ipotalamo ipofisi surrene, lo stress, alcuni tratti di personalità (soprattutto il nevroticismo). Studi di neuro imaging hanno mostrato la presenza di alterazioni strutturali e funzionali delle aree cerebrali legate alla modulazione del dolore (amigdala, corteccia cingolata anteriore).
Disturbo bipolare
Il disturbo bipolare è una patologia caratterizzata da gravi alterazioni dell’umore che si alternano in episodi maniacali ed episodi depressivi, che perdurano nel tempo e influenzano la persona sul piano affettivo, emotivo, sociale, lavorativo e familiare.
Nei pazienti con disturbo bipolare (DB) si evidenzia un’alta prevalenza dell’emicrania (fino a 55.3%). L’emicrania precede spesso il debutto del DB e ne aggrava lo sviluppo.
Tra le cause più frequenti della comorbidità tra emicrania e disturbo bipolare troviamo: fattori ereditari, alcune vulnerabilità genetiche comuni, disfunzioni delle vie dopaminergiche, serotoninergiche e glutammatergiche, alterazioni in specifici canali ionici del sodio e del calcio.
Disturbi d’ansia
I disturbi d’ansia sono un insieme di patologie caratterizzate da forme di paure e ansia patologica, tra cui la fobia specifica, il disturbo di panico, l’agorafobia, la fobia sociale, il disturbo d’ansia generalizzata. La prevalenza del disturbo d’ansia aumenta con la frequenza dell’emicrania. La comorbilità tra le due è rafforzata dall’abuso di farmaci e dalla presenza di sintomi depressivi. Se si verifica la compresenza di emicrania, depressione e ansia, i pazienti tendono a soffrire maggiormente di attacchi di emicrania gravi, rispondono poco al trattamento e hanno un rischio maggiore di sviluppare un disturbo di abuso di farmaci per il mal di testa. Possibili meccanismi alla base del legame tra disturbi d’ansia e d’emicrania sono: l’alterazione dei sistemi dopaminergico e serotoninergico, fluttuazioni ormonali ovariche, influenze genetiche, cambiamenti nel volume dell’ippocampo. L’ansia potrebbe, inoltre, influenzare direttamente i sintomi dell’emicrania, agendo sui neuroni talamici che trasmettono i segnali di dolore legati al mal di testa. Condizionamento interocettivo, paura del dolore, sensibilità all’ansia, comportamenti evitanti sono considerati fattori di vulnerabilità per lo sviluppo e il mantenimento dei due disturbi.
Disturbo post-traumatico da stress (PTSD)
Il disturbo post-traumatico da stress è un disturbo d’ansia che viene diagnosticato in seguito a un evento traumatico. I sintomi che lo caratterizzano comprendono:
- La ri-esperienza soggettiva del trauma, attraverso ricordi o sogni
- L’aumentata attivazione fisiologica (manifestazioni di irritabilità, aggressività, comportamenti imprudenti e autodistruttivi, difficoltà nel sonno, problemi di concentrazione, ipervigilanza e risposte di allarme esagerate)
- L’evitamento degli stimoli (interni ed esterni) associati all’evento
- Cambiamenti cognitivi e dell’umore (es. incapacità di ricordare aspetti dell’evento o emozioni negative pervasive)
Nei pazienti con PTSD ed emicrania si riscontrano maggiori livelli di stress rispetto ai pazienti che soffrono solamente di emicrania.
Da una parte, i cosiddetti “stressors” costituiscono i triggers dell’emicrania; dall’altra, l’emicrania stessa agisce come stressor. Questo determina un circolo vizioso che può avere un impatto negativo su ambiti importanti della vita dell’individuo, come, ad esempio, il lavoro e il funzionamento sociale.
L’esposizione prolungata a situazioni di stress, potrebbe aumentare la probabilità di soffrire di altri disturbi, in particolare di depressione, nonché favorire la cronicizzazione dell’emicrania.
Diversi studi hanno evidenziato una presenza maggiore di abuso infantile in pazienti con PTSD, depressione maggiore ed emicrania, rispetto a soggetti che soffrivano soltanto di emicrania.
Disturbo da uso di sostanze
I disturbi da uso di sostanze comprendono quelle patologie legate all’utilizzo disadattivo di una sostanza, tale da causare una menomazione significativa del funzionamento della persona. I sintomi comprendono:
- Tolleranza: necessità di assumere la sostanza in dosi sempre più alte per ottenere l’effetto desiderato
- Astinenza: manifestazione di effetti negativi fisici e psicologici quando la persona smette di assumete la sostanza o ne riduce la quantità
- Interruzione o riduzione delle attività sociali, lavorative o ricreative
- Tentativi infruttuosi di ridurre e controllare l’uso
- Dispendio di tempo per la ricerca o l’utilizzo della sostanza o per riprendersi dai suoi effetti.
- Perdita di controllo sull’uso: utilizzo della sostanza nonostante le conseguenze negative e le consapevolezze della persona al riguardo (il comportamento di uso diventa “compulsivo”).
- Craving: desiderio impellente della sostanza.
Le più comuni dipendenze sono quelle legate all’alcol, alla nicotina, alla cannabis, agli allucinogeni, alla cocaina, alla caffeina e agli energy drink.
La dipendenza da nicotina e l’uso di droghe illegali è più frequente nei pazienti con emicrania rispetto a chi non ne soffre.
Dati recenti indicano che:
- L’associazione tra emicrania e abuso di sostanze è presente solo nei pazienti con depressione e PTSD; l’abuso di sostanze potrebbe, dunque, essere una conseguenza di altre comorbidità psichiatriche.
- L’alto consumo di caffeina è considerato un fattore di rischio per l’emicrania cronica.
- I pazienti con emicrania non consumano quantità di alcol maggiori rispetto alla popolazione generale: probabilmente, il rischio di innescare attacchi di emicrania porta a limitare del consumo di alcol.
Disturbi alimentari
I disturbi alimentari si suddividono in:
- Anoressia nervosa: caratterizzata dal rifiuto di mantenere il peso minimo per età e statura; da una intensa paura di ingrassare e di essere grassi; dalla percezione distorta dell’immagine corporea o della forma del corpo.
- Bulimia nervosa: comporta episodi di alimentazione incontrollata e condotte di eliminazione (vomito, digiuno, attività fisica eccessiva, abuso di lassativi e diuretici).
- Disturbo da alimentazione incontrollata: caratterizzato da abbuffate ricorrenti, non seguite da comportamenti compensatori (nella maggior parte dei casi i soggetti che ne soffrono sono obesi)
Il legame tra disturbi alimentari ed emicrania è abbastanza controverso. In alcuni soggetti il disturbo alimentare (DA) può rafforzare la presenza di emicrania, forse attraverso l’influenza di altri fattori, come l’ansia e la depressione, ai quali i terapeuti dovrebbero porre attenzione. Alcuni aspetti dei DA, come la dieta, il digiuno e il saltare i pasti, sono spesso considerati fattori scatenanti dell’emicrania.
TRATTAMENTI NON FARMACOLOGICI ALL’EMICRANIA
| DISTURBI | TRATTAMENTO |
| Depressione maggiore | CBT, Terapia farmacologica |
| Disturbo bipolare | CBT, terapia dei ritmi sociali (variante della terapia interpersonale), terapia farmacologica |
| Disturbi d’ansia | Farmaci antidepressivi, strategie comportamentali della CBT, approccio multidisciplinare |
| PTSD | CBT combinata con il trattamento farmacologico |
Come è già stato sottolineato, l’analisi della comorbidità con i disturbi psichiatrici è utile per stabilire quale sia il miglior trattamento da utilizzare. Ci sono evidenze che il trattamento con il farmaco onabotulinumtoxina A (commercializzata sotto il nome di Botox) riduce significativamente sia i sintomi del mal di testa che quelli depressivi ed ansiogeni. Similmente, si è visto che la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) migliora i sintomi del mal di testa, quelli depressivi e ansiogeni, aumentando, di conseguenza, la qualità di vita dei pazienti con emicrania e/o cefalea di tipo intensivo in comorbidità con depressione.
Nella compresenza di disturbo bipolare ed emicrania sono più efficaci gli psicofarmaci, come il valproato e il topiramato, o la terapia cognitivo-comportamentale, finalizzata ad insegnare i pattern dell’evitamento disfunzionale e informare i pazienti dei rischi legati all’eccessiva assunzione di antidolorifici. È consigliato un trattamento multidisciplinare, che combini la terapia farmacologica con quella non farmacologica, e personalizzato, che tenga conto del comportamento usuale del paziente e dell’ambiente in cui è inserito.
In conclusione, la comorbidità psichiatrica dell’emicrania è comune e invalidante ed è necessario conoscerla ai fini di una diagnosi appropriata e di un trattamento adeguato.
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Anita Facchi
Arianna Cauduro
BIBLIOGRAFIA
Dresler, Thomas, et al. “Understanding the nature of psychiatric comorbidity in migraine: a systematic review focused on interactions and treatment implications.” The journal of headache and pain 20.1 (2019): 51.
Dresler, T., Caratozzolo, S., Guldolf, K., Huhn, J. I., Loiacono, C., Niiberg-Pikksööt, T., … & Serafini, G. (2019). Understanding the nature of psychiatric comorbidity in migraine: a systematic review focused on interactions and treatment implications. The journal of headache and pain, 20(1), 51.
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